Inschrijvingsformulier

U kan inschrijven voor de studievoormiddag door uiterlijk op 28 september 2011,

• Het bedrag €15 te storten op de bankrekening 001 2064133 49 van vzw Majong, Leuven (mededeling = WW + naam deelnemer)

• EN dit inschrijvingsformulier in te vullen

Voornaam: ......................................................................................................

Naam: ............................................................................................................

Instelling of organisatie: .....................................................................................

Adres: ............................................................................................................

......................................................................................................................

Opmerking voor personen wiens betaling loopt via 'factuur na bestelbon': gelieve u online in te schrijven en hieronder de betalende organisatie te vermelden.

Betalende organisatie: .....................................................................................

Redactie Welwijs
T.a.v. Nicole Vettenburg
Trolieberg, 70
3010 Kessel-Lo

Opmerking: Uw inschrijving wordt definitief bij ontvangst van uw overschrijving van het bedrag €15 op bankrekening 001 2064133 49 van vzw Majong, Leuven (mededeling = WW + naam deelnemer)